一、您在住院期间、对医院肃静状况印象如何

二、您在住院期间、对医院卫生状况印象如何

三、您对住院处、接诊处是否满意

四、您初入病房时，是否得到医务人员和蔼热情的接待

五、住院后，您是否听过有关住院、探视注意事项介绍

六、您对病房饮食、开饭员态度是否满意

七、您所接触的检验科、放射科人员的服务态度如何

八、您的主管大夫态度如何

九、上级医师态度如何

十、您对医疗、护理措施是否满意、放心

十一、医护人员能否耐心解答您提出的治疗方面的问题

十二、护理人员态度如何

十三、护士巡回是否及时、处理是否满意

十四、发药时，护士能否指导您按时服药

十五、您乘电梯时，电梯工作人员服务态度如何

十六、病房能否及时供应开水、洗澡水

十七、您所接触的医务人员有无索礼、受贿行为，如有请写明情况

十八、住院期间、您最不满意的是什么?